Страхование для бесстрашных

17 сентября 2013 Страхование для бесстрашных

Страховой случай, который произошел с жительницей Петербурга Оксаной Петровой, нельзя назвать стандартным, но он все же наглядно показывает, с какими трудностями могут столкнуться клиенты страховых компаний при покупке жилья в ипотеку.

Оксана Петрова родилась в небольшом городке, вышла замуж и вместе с супругом переехала в Петербург. Через три года жизни в коммуналке они решили, наконец, обзавестись собственной жилплощадью и взяли ипотечный кредит. После того как кредит был одобрен, оставалось разобраться с формальными процедурами, в частности из списка, предоставленного банком, выбрать страховую компанию для обязательного при ипотечной сделке страхования. «В качестве одной из лучших нам посоветовали страховую компанию ЗАО «Уралсиб», где я и страховалась (в том числе — от несчастных случаев и болезней). Получив долгожданные ключи от квартиры, мы с мужем начали заниматься ремонтом, никак не ожидая беды в нашей семье», — вспоминает Оксана Петрова.

Но беда пришла. Однажды Оксане стало плохо, с острыми болями девушка была госпитализирована в больницу имени Боткина, где врачи поставили ей неожиданный диагноз: цирротическая стадия гепатита «В», отечно-асцитический синдром. «После выписки, встав на учет к инфекционисту, я принимаю все лекарства строго по назначению лечащего врача, но в июне 2012 г. в плохом состоянии опять попадаю в больницу, прохожу лечение и снова выписываюсь с диагнозом: вирусный гепатит «В», цирроз печени, портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром и т. д. Опять наблюдаюсь у инфекциониста, по направлению лечащего врача, в августе того же года еду в поселок «Песочный», чтобы встать на учет по пересадке печени, сдаю все анализы, а вечером меня увозят на скорой в больницу, в «Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями», в очень тяжелом состоянии. Там опять начинается лечение, но мне становится хуже, меня срочно переводят в реанимацию, где проводят терапию, берут заново все анализы для подтверждения диагнозов и… обнаруживают, что никакого гепатита «В» у меня нет и не было, просто в больнице имени Боткина ошиблись!», — вспоминает Оксана.

Впрочем, новый диагноз не многим лучше: девушке в 31 год ставят миелопролиферативное заболевание, то есть рак крови, цирроз печени, и еще целый ряд серьезнейших заболеваний. Осенью 2012 года она получает инвалидность 2-й степени с полной утратой трудоспособности.

Собрав все документы и результаты анализов, Оксана пишет соответствующее заявление своим страховщикам, ожидая, что компания, согласно договору, в течение 15 дней с момента получения всех необходимых документов, осуществит страховую выплату (в данном случае речь идет о сумме, превышающей 2 500 000 р.).

«Страховая рассматривала мои документы с 02.10.2012 г. по 14.12.2012 г. Все это время я в тяжелом состоянии привозила им документы, которые они запрашивали. При этом специалисты «Уралсиба» говорили, что в их организации такой случай — впервые, поэтому они толком не знают, как быть, так что постоянно консультируются с главным офисом в Москве», — рассказывает Оксана.

В результате всего этого она получила отказ. Компания указала на то, что, согласно договору, страховым случаем является смерть от несчастного случая или болезни или же постоянная утрата трудоспособности, наступившая в результате несчастного случая с назначением инвалидности 2-й группы. Однако, по мнению специалистов компании, Оксана получила инвалидность в результате «болезни», так что ее хронический гепатит никак не вмещается в рамки «несчастного случая», подразумевающего «внезапное и непредвиденное внешнее механическое, термическое, химическое воздействие, воздействие электрического тока или ионизирующего (в том числе электромагнитного) излучения, которое имело место в течение срока договора страхования и причинило застрахованному телесные повреждения или вызвало его смерть».

Оксана решила бороться и в январе 2013 г. написала претензию, а затем подала исковое заявление в Смольнинский районный суд.

«Компания «Уралсиб» в своем отказе ссылалась на гепатит «В», которого у меня нет (мой лечащий врач, забыв об исключении вирусной этиологии, написала в направлении на МЭСК все мои заболевания вместе с гепатитом). Когда в суд были предоставлены свежие результаты анализов, представитель «Уралсиба» начал цепляться за все, за что было возможно. Так как я не работаю и денег на адвоката нет, мне пришлось защищать себя самой, самостоятельно доказывая, что мой случай является страховым, поскольку длительное лечение и неправильно поставленный диагноз привели к постоянной утрате общей трудоспособности, наступившей в результате несчастного случая из-за употребления лекарственных препаратов, множества рентгеновских и ультразвуковых исследований (электромагнитного излучения) по назначению врачей, которые и повлекли внезапное и непредвиденное химическое воздействие, послужившее нарушению анатомической целостности и функционированию органов и тканей организма с назначением инвалидности 2-й группы. У меня есть все документы, подтверждающие, что моя болезнь была впервые диагностирована врачом, что моя инвалидность — не купленная бумажка», — в отчаянии поясняет Оксана.

Чтобы удостовериться, больна ли девушка в действительности, судья предложила провести медицинскую экспертизу за счет страховой компании. «При этом я чувствую, что судья и адвокат на меня морально давят, чтобы я отказалась от экспертизы, пугая меня — дескать, мне самой придется выплачивать деньги (более 50 000 рублей), если диагнозы не подтвердятся. Я настаиваю на экспертизе, но ее никто не назначает», — говорит Оксана Петрова.

В последний момент, со слов Оксаны, компания нашла еще один повод для отказа: в заявлении-анкете Петровой, которую та заполняла перед страхованием, отмечено, что девушка ответила отрицательно на вопрос о хирургических вмешательствах за последние 5 лет. «В направлении на МСЭК они увидели, что мне делали операцию на яичники в 2007 г., хотя врачу я говорила, что это было 6–7 лет назад, все было записано со слов. К тому же операция на яичники вообще не имеет никакого отношения к моей инвалидности», — уверена Оксана.

Судья, тем не менее, направила запрос в родной город Петровой, откуда на днях пришел однозначный ответ: за последние пять лет операций у девушки не было. «Суд этот ответ, правда, не устраивает, начинаются предположения из серии: а вдруг вы делали операцию в другом городе? Но у нас маленький город, одна больница, мои документы там есть в отделении, но я не могу их предоставить — кто мне их на руки сейчас отдаст? Их могут выдать по запросу суда, — замечает девушка. — Если страховая компания заключает такие договоры, а на деле всячески пытается избежать выплат, тогда зачем мы вообще страхуемся?», — недоумевает Оксана Петрова.

Вот как ситуацию комментирует сама страховая группа «УралСиб»:

«Правила страхования предусматривают обязанность клиента сообщить обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая. Если же после заключения договора будет установлено, что страхователь сообщил заведомо ложные сведения, компания вправе потребовать признания договора недействительным.

По данным МСЭК, несколько лет назад Петровой была сделана операция. Однако она скрыла этот факт от страховой компании. При заполнении анкеты, являющейся неотъемлемой частью договора, она ответила отрицательно на вопрос «были ли у вас другие болезни, операции, госпитализации, нетрудоспособность или несчастные случаи за последние 5 лет». Теперь Петрова утверждает, что операция была сделана более пяти лет назад, но отказывается предоставить документы, подтверждающие это.

Кроме того, все события, на основании которых Петровой была присвоена вторая группа инвалидности, подпадают под понятие «заболевание», а страховым случаем по договору является «установление инвалидности в результате несчастного случая», а не болезни. Факт же неправильно поставленного диагноза может подтвердить судмедэкспертиза. Но, для того чтобы ее назначить и в дальнейшем избежать повторных дорогостоящих процедур, необходимы все медицинские карты Петровой, которые мы тщетно пытаемся найти.

На основании вышеперечисленных фактов СГ УРАЛСИБ была вынуждена отказать Петровой в выплате, по крайней мере, до выяснения всех обстоятельств дела».

За комментарием «НП» обратились к независимому эксперту, генеральному директору страховой группы «Капитал-полис» Алексею Кузнецову:

«Каждая страховая компания, естественно, обязана проверять, является ли каждый конкретный случай страховым, согласно условиям договора. Если все признаки страхового случая налицо, то, как правило, компания беспрепятственно производит выплату, однако если возникают какие-либо сомнения, она начинает искать обоснования для отказа. И это не алчность, а ее абсолютно законное право. В случае возникновения подобного конфликта решать его нужно в суде. По опыту могу сказать, что в пограничных ситуациях суды в основном встают на сторону застрахованных, так как в спорной ситуации между физическим лицом и страховой компанией позиция первого — априори более уязвимая.

Что касается случая, когда застрахованный заболевает, то надо понимать, что на момент заключения договора болезнь должна отсутствовать, либо, если человек серьезно болен, должны быть прописаны так называемые «прежде существующие условия». Иными словами, если человек серьезно болен и знает это, в договоре сразу оговаривается, что инвалидность или смерть, наступившая именно вследствие этого заболевания, страховым случаем не являются.

Не имею в виду кого-то конкретно, но надо понимать, что страховой компании приходится учитывать, в том числе, и возможность мошенничества со стороны застрахованных…

В случае если застрахованный был болен на момент заключения договора, но не знал об этом, либо он должен доказать, что не был в курсе и представить свидетельства того, что диагноз был поставлен впервые, либо страховая компания должна доказать обратное».

  • Наталья Белая

Добавьте комментарий

:
(покажите другой код)
Введите код с изображения
: